Dans son rapport sur la mort de Louise Boudreau, 56 ans, en novembre 2021 à la résidence intermédiaire Stéphanie Caron de Saint-Cyprien, la coroner Renée Roussel relève certaines lacunes dans les consignes aux préposées aux bénéficiaires, mais conclut toutefois à un décès accidentel. Rappelons que la quinquagénaire est décédée d'une bronchopneumonie d'aspiration.

La coroner rappelle que Mme Boudreau a été retrouvée inanimée dans son fauteuil roulant avec une ceinture présente autour du torse alors qu'elle était en isolement dans sa chambre en raison de troubles du comportement. À l'arrivée rapide des paramédics, la caserne étant située à proximité de la résidence, ces derniers ont mis en place leur protocole d'intervention pour finalement constater le décès.

L'autopsie médicolégale a permis d'observer la présence d'une bronchopneumonie d'aspiration. La pathologiste n'a observé aucune marque de violence, mais une trace rougeâtre et irrégulière sous les seins correspondant à la compression exercée par la ceinture du fauteuil roulant. Toutefois, aucun élément ne lui a permis de conclure que la compression potentielle du torse par la ceinture a été suffisante pour contribuer au décès de Mme Boudreau.

Dre Renée Roussel rappelle que la femme de 56 ans présentait de «temps en temps» des troubles de comportement avec anxiété. Rappelons que la Sûreté du Québec a mené une enquête dans ce dossier, mais aucune accusation n'a été déposée contre la propriétaire de la résidence ou contre la préposée aux bénéficiaires (PAB) en charge de la victime.

RECOMMANDATIONS

Dans son rapport, Dre Roussel souligne que la conseillère-cadre en gestion des risques et de l'éthique a aussi évalué les circonstances du décès de Mme Boudreau au nom du CISSS du Bas-Saint-Laurent. Cette dernière a noté des lacunes à la résidence intermédiaire et formulé sept recommandations à la Direction de la déficience intellectuelle, du trouble du spectre de l'autisme et de la déficience physique du CISSS.

La conseillère recommande un âge minimum pour l’engagement comme personne préposée aux bénéficiaires. Elle cible aussi le déploiement, l’harmonisation ou la consolidation dans les établissements non institutionnels comme les RI de tout ce qui a trait à la Loi 90 (loi redéfinissant le champ d’exercice de 11 professions de la santé et portant entre autres, sur l’administration de médicaments) ainsi que le protocole «Applications des mesures de contrôle : contention, isolement et substances chimiques». La coroner relève aussi que la PAB responsable de Mme Boudreau le jour de son décès n’avait pas encore suivi le cours de la Loi 90.

CONCLUSION

«Finalement, Mme Boudreau est décédée d'une maladie naturelle, mais les lacunes répertoriées dans le présent dossier me portent à conclure qu'il pourrait s'agir d'un décès accidentel. En effet, si toutes les consignes avaient été respectées par la préposée aux bénéficiaires, si l’information sur la présence de troubles du comportement inhabituels chez Mme Boudreau avait été transmise à la propriétaire de la RI, s’il y avait eu une personne d’expérience à la RI au cours de cette journée ou simplement une personne mieux formée, la fin de cette histoire aurait pu être différente», écrit la coroner.

Dre Renée Roussel conclut donc que Louise Boudreau est décédée d'une bronchopneumonie d'aspiration et qu'il s'agit d'un accident.