Un pharmacien qui a remis par erreur le mauvais médicament à un de ses patients, mettant du même coup sa santé en danger, a récemment été reconnu coupable d’avoir commis une négligence par le Conseil de discipline de l’Ordre des pharmaciens du Québec. Serge Malenfant, qui pratique à la pharmacie Jean Coutu de Rivière-du-Loup, a été condamné à payer une amende de 4 500 $. 

Les faits remontent au mois d’avril 2023 lors du renouvellement d’une ordonnance. Un homme de 77 ans, dont l’identité est protégée, s’est fait prescrire du Sublinox afin de l’aider à dormir. Or, il a plutôt reçu du Suboxone, un médicament différent «utilisé pour soigner la dépendance aux narcotiques». 

Ce n’est toutefois que quelques mois plus tard, lors d’une première ingestion du médicament (pris en cas de besoin), que l’erreur a été révélée. En ingérant un demi-comprimé de Suboxone, soit l’équivalent de 6 mg, la victime a pris une dose initiale plus importante que celle habituellement recommandée de 2 mg à 4 mg. Son état de santé s’est rapidement détérioré durant la nuit. 

«Le lendemain matin […] le patient se réveille et demande à son épouse de l’aider à se lever, il est alors incapable de marcher sans assistance. Il souffre de sudation accrue, de frissons, de tremblements, de nausées, de vomissements et de vision floue», peut-on lire dans la décision du Conseil de discipline de l’OPQ rendue en juin. 

Son épouse se rend alors immédiatement à la pharmacie avec le médicament servi et demande à la pharmacienne de service s’il s’agit bien de Sublinox. Celle-ci l’informe qu’il s’agit plutôt de Suboxone et que son mari doit se rendre à l’hôpital sans attendre. 

Le patient a finalement été hospitalisé pendant 13 jours et des complications liées à cette hospitalisation ont mené à l’installation d’un stimulateur cardiaque (pacemaker), précise le jugement. 

PAS DE VÉRIFICATION 

Devant le Conseil de discipline de son ordre professionnel, Serge Malenfant, un professionnel de plus de 45 ans d’expérience, a expliqué que les deux médicaments étaient à l’époque placés l’un à côté de l’autre sur l’étagère et que l’assistante technique en pharmacie (ATP) s’était alors méprise. Il a toutefois reconnu qu’il n’avait pas «ouvert le sac transparent à glissière pour s’assurer que le médicament qu’il [contenait]» était le bon. En ce sens, il a rempli un plaidoyer de culpabilité «à la première occasion». 

Dans sa décision, le Conseil de discipline de l’OPQ a jugé que l’infraction était une faute grave, puisqu’elle se situe «au cœur de la profession de pharmacien». «En effet, remettre le médicament prescrit constitue pour un pharmacien une obligation de résultat, toute erreur à cet égard entraîne une perte de confiance du public envers la profession», a-t-on signifié. 

La longue expérience professionnelle du pharmacien, de même que la «grande vulnérabilité du patient et les conséquences sur sa santé», ont également fait partie des facteurs aggravants retenus. À l’inverse, le Conseil de discipline a souligné la reconnaissance des fautes, l’expression de regrets et de remords sincères et l’absence d’antécédents disciplinaires parmi les facteurs atténuants. 

Serge Malenfant, qui s’est excusé auprès de la famille, soutient qu’il procède dorénavant à une vérification plus poussée des médicaments insérés dans des sacs transparents à glissière en ouvrant le sac pour en valider le contenu et s’assurer de la conformité du médicament à l’ordonnance apposée sur le sac. Toujours selon lui, il ne se laisse plus interrompre lorsqu’il procède à une vérification de médicaments et se concentre sur un panier à la fois. Le Suboxone est aussi maintenant conservé dans l’armoire à narcotiques.

Notons que l’amende de 4 500 $ se situe, selon la décision rendue, dans la fourchette des sanctions en semblable matière. Comme pour d’autres dossiers du genre, il n’est toutefois pas exclu que des démarches judiciaires au civil soient entamées.