Après deux jours et demi de témoignages et de représentations, c'est ce jeudi 13 juin que s'est conclue l'enquête publique sur le décès de Mme Adrienne Côté, survenu le 23 avril 2018, à la suite d’une fracture de la hanche. Elle habitait la résidence privée pour personnes aînées Le Couvent de Trois-Pistoles.

En avant-midi, les parties ont fourni des recommandations à la coroner Me Julie-Kim Godin. La fille de la victime, Carole Dubé, a notamment demandé une amélioration de la formation des préposés aux bénéficiaires en résidence pour personnes âgées. Elle a également plaidé pour que des plans d'intervention précis soient accessibles aux employés afin d'agir lors d'incidents. 

De son côté, Me Pierre Larrivée, représentant du CISSS du Bas-Saint-Laurent, a entre autres recommandé qu'un législateur impose, lors de l'acquisition d'une résidence ou de l'entreprise qui la contrôle, «la présence d'autorisation de cession (certificat) du CISSS». Ce qui n'est pas le cas actuellement. 

Il a ajouté qu'une vérification devrait aussi être effectuée sur les qualités du nouvel exploitant concernant, par exemple, ses connaissances du réseau de la santé, ainsi que sur sa compréhension des responsabilités liées à la gestion d'une résidence pour ainés. «C'est beau de déclarer qu'on a tout lu et considéré, mais il n'y a pas de vérifications sur la teneur de cela», a-t-il noté. 

Les autres recommandations de Me Larrivée concernaient la formation des préposés et le processus d'intégration des nouveaux employés, mais aussi les outils à la disposition du CISSS lorsque la situation d'une résidence devient problématique pour la sécurité et le bien-être des résidents. «Du côté du CISSS, on ne peut que certifier ou enlever le certificat. Évidemment, on ne peut pas imaginer une mesure de tutelle (entité publique sur privée), mais pourquoi le CISSS ne pourrait-il pas obtenir du tribunal la nomination d'une personne dont l'intérêt serait dirigé à l'endroit des soins et de la surveillance des résidents?» Une telle ressource aurait peut-être pu permettre d'éviter la relocalisation des résidents du Couvent, croit-il. 

Notons que Me Pierre Larrivée a rappelé que la réglementation encadrant les résidences pour ainés avait fait l'objet de trois réformes en dix ans. Il a précisé que la réglementation actuelle n'est pas la même que celle qui était en vigueur lors de l'accident d'Adrienne Côté. Des changements ont été faits à plusieurs niveaux et c'est pourquoi il faudra faire preuve de prudence dans la rédaction des nouvelles recommandations. 

RAPPORT

Au cours des derniers jours,  une dizaines de personnes, parmi elles des employés du Couvent et du CISSS du Bas-Saint-Laurent, un chirurgien-orthopédiste, ainsi que Carole Dubé, membre de la famille, ont à tour de rôle tenté de faire la lumière les causes et les circonstances entourant le décès d'Adrienne Côté. Notons que la propriétaire, Sophie Drolet, n'a pas été en mesure de se présenter pour des raisons de santé. 

Si les événements qui ont entouré la chute de Mme Côté ont été des éléments d'intérêts, la chronologie des événements qui ont mené à la révocation de la certification de la résidence, au début juin, ont aussi été abordés. À plusieurs reprises, tant du côté de la famille que des représentants du CISSS, on a signalé de nombreuses défaillances en ce qui a trait à la sécurité et les services offerts à la résidence Le Couvent. Les communications entre les employés et la confusion dans les tâches à accomplir ont été cités en exemple, tout comme les repas peu équilibrés et l'entretien ménager.

Dans sa déclaration de fermeture, la coroner Me Julie-Kim Godin a rappelé l'importance de ne pas percevoir cette enquête publique comme un procès. Elle a mentionné qu'elle s'attaquera prochainement à la rédaction d'un rapport, après une révision de la preuve et une réécoute des différents témoignages. Elle prendra également en considérations les recommandations proposées et elle émettra les siennes. «Elles doivent viser à une meilleure protection de la vie humaine», a-t-elle signifié.